Acute zorg anders organiseren

Onterecht wordt trauma soms nog steeds gezien als ‘een gebroken bot dat gerepareerd moet worden’. Meestal door eigen schuld of onhandigheid van de patiënt. Maar het omvat veel meer dan dat. Reden genoeg voor verandering in de behandeling van trauma en een concentratie van de acute zorg van Nederland. Daarvoor pleitte traumachirurg Loek Leenen van het UMC Utrecht in zijn afscheidsrede.

De behandeling van patiënten met letsel, trauma patiënten, is wereldwijd een uitdaging, vooral als patiënten meervoudig gewond zijn. Deze uitdaging begint met het feit dat trauma niet als een echte ziekte gezien wordt, en vandaag de dag nog steeds door sommige collega’s gezien wordt als ‘een gebroken bot dat gerepareerd moet worden’, meestal door de eigen schuld of onhandigheid van de patiënt. Dat trauma een ziekte is met de daarbij behorende benadering en consequenties, bepleit traumachirurg Loek Leenen van het UMC Utrecht in zijn afscheidsrede.

Eigen schuld of dommigheid?

In Nederland worden 70.000 tot 80.000 mensen per jaar acuut opgenomen wegens letsel. In vergelijking: per jaar melden zich 25.000 HIV-patiënten op de spoedeisende hulp met pijn op de borst, waarvan slechts de helft uiteindelijk een hartinfarct blijkt te hebben. Per jaar worden 100.000 nieuwe kankerpatiënten vastgesteld, waarvan huidkanker ongeveer de helft. Hoe komt het dan dat letsel zo weinig aandacht krijgt? Leenen: “Dat kan te maken hebben met het feit dat de meeste trauma patiënten het ongeluk zo snel mogelijk proberen te vergeten. Ook is er veel ‘blaming en shaming’ als eigen schuld, dommigheid, onhandigheid of zelfs roekeloosheid. Alsof een roekeloze levensstijl alleen ongelukken zou veroorzaken, en niet kanker, hart- en vaatziekten of infectieziekten zoals AIDS.”

Noodzaak om trauma anders te benaderen

Wereldwijd is letsel verantwoordelijk voor meer doden dan malaria, HIV en tuberculose bij elkaar. In totaal overlijden op jaarbasis 5,5 miljoen mensen aan de gevolgen van letsel (bron: ATLS). Het verlies aan productieve levensjaren is groot en er is veel meer jaarlijkse schade, zo staat in het RIVM-rapport ‘Let op Letsel’. “Het betekent dat er een noodzaak is om trauma anders te benaderen. Niet als een toevallig ongeluk, maar als ziekte en daarmee als een systeem”, aldus Loek.

Focus op systematische aanpak

Met de komst van Advanced Trauma Life Support in de jaren tachtig is de opvang van traumapatiënten in Nederland fundamenteel veranderd. Van focus op alleen ‘fracturen’ kreeg de acute zorg een meer systematische, evidence based aanpak. Loek: “In diezelfde periode vond ook de Bijlmerramp, iets wat met de recente tv-serie weer in herinnering is gebracht. De zeer matig georganiseerde pre-hospitale zorg gaf aanleiding tot het inspectierapport ‘De keten rammelt’ met een vernietigend oordeel over de geneeskundige hulp bij rampen. Dit leidde tot het project Geneeskundige hulp bij ongeval en ramp, waarin het principe werd geïntroduceerd dat de dagelijkse zorg de basis voor de opgeschaalde zorg moet zijn. Hiermee werd de focus naar een meer systematische aanpak van de organisatie van traumazorg verlegd.”

Trauma zorg, onze zorg

Die meer systematische aanpak werd geformaliseerd in het beleidsplan ‘Trauma zorg, onze zorg’ van de Nederlandse Vereniging voor Traumatologie. Basis is een inclusief traumasysteem, gebaseerd op regionale indeling met een level 1-traumacentrum, geflankeerd door level 2 en 3-ziekenhuizen, zodat elke patiënt op de juiste plek toegesneden zorg krijgt. Ook voorziet het beleid in een landelijk registratiesysteem, zodat de zorg transparant geëvalueerd kan worden. Vier helicopter MMT teams garanderen ook de pre-hospitale zorg. Inmiddels is ook het Regionaal Orgaan Acute Zorg opgericht, waarmee de acute zorg sterk verbeterd is, voor zowel meervoudig als enkelvoudig gewonde patiënten.

Waar staan we nu?

Uit evaluatie blijkt dat sterfte door trauma met meer dan 50 procent is afgenomen. Overlijden door extreem bloedverlies nog maar in drie procent van de gevallen voor komt en door de tijdige behandeling ARDS is teruggedrongen tot ongekend lage niveaus’. De belangrijkste doodsoorzaak bij trauma in het UMC Utrecht is op dit moment ernstig hersenletsel (85 procent). In een evaluatie van de kwaliteit van leven na trauma blijkt een groot deel van de patiënten terug te keren in de maatschappij met een goede kwaliteit van leven. Ook de samenwerking met Defensie in het Calamiteitenhospitaal en verbondenheid met het Centraal Militair Hospitaal in Utrecht zorgen voor unieke samenwerking in de traumazorg van militairen en vluchtelingen.

Moet het dan nog beter?

Ja, er is nog veel te doen, volgens Leenen. Met name in de publieke gezondheidszorg en preventie. Om de zorg voor de patiënt goed te houden en continuïteit van traumazorg te waarborgen, moet er nieuwe professionaliteit komen van traumachirurgen en artsen in het algemeen. De opvang van een meervoudig gewonde patiënt vereist samenwerking van acht tot twaalf medisch specialisten, in een week tijd zijn meer dan honderd verschillende professionals betrokken bij alleen al de initiële opvang. Vervolgens gaat deze patiënt – met telkens een uniek letsel patroon – door het ziekenhuissysteem. Geen enkele patiënt is hetzelfde en dat betekent dat grote ervaring met traumazorg vereist is. Hoe vaker een traumateam dit doet, hoe meer kwaliteit er ontstaat. Toch wordt die norm van Zorg Instituut Nederland dat 90 procent van de ernstig gewonde patiënten primair in een level 1-ziekenhuis behandeld moeten worden, niet gehaald. In geen enkele regio in Nederland.

Verder concentratie traumazorg

Waarom lukt het in een land als Amerika wel en hier niet? Leenen: “We moeten naar een nog verder geconcentreerde traumazorg in Nederland. Ik wil alle tien traumacentra hun functie laten behouden. Met verdere concentratie door 1 dedicated categoriaal traumacentrum in Nederland.” Meer haalbaar is zijn voorstel van vijf bovenregionale traumacentra, inclusief kinder-IC, voor de meest ernstig gewonde patiënten in vijf categorieën.

Foto credits: SJOERD HILCKMANN | MCD