UW PERSOONLIJKE GEGEVENS

Voornaam aanvrager:

Achternaam aanvrager:

Voorletters aanvrager:

Adres aanvrager:

Postcode aanvrager:

Woonplaats aanvrager:

Telefoonnummer aanvrager:

Relatie tot de patiënt:

E-mailadres aanvrager:

GEGEVENS VAN DE PATIËNT

Achternaam patiënt (zoals vermeld in zijn/haar paspoort):

Voornaam patiënt:

Voorletters patiënt:

Geslacht: Man Vrouw Anders

Geboortedatum patiënt:

Adres patiënt:

Postcode en woonplaats patiënt:

Patiëntnummer UMC Utrecht:

UW AANVRAAG

Graag wil ik gegevens opvragen van de volgende specialisme(n):

Graag ontvang ik gegevens uit medisch dossier uit de periode van / tot (bijv. 1-1-2021 t/m 31-1-2021)

MEDISCHE GEGEVENS 

Kies één of meerdere van onderstaande gegevens waarvan u een kopie wilt ontvangen Algemene medische gegevens (o.a. allergieën, isolatie-indicatie) Afspraken- en opname overzicht Consulten Correspondentie (brieven) Medicatielijst (vanaf 2011) Uitslagen (o.a. bloed, urine en virologie) Uitslagen (bacteriologie) Pathologieverslagen Radiologieverslagen* Andere gegevens**

Indien u andere gegevens wilt ontvangen kunt u dit hieronder aangeven:

*In radiologieverslagen vindt u de door de specialist gegeven conclusies van uw radiologische onderzoeken. Mocht u ook radiologiebeeld willen ontvangen, noteert u dan bij “Andere gegevens” welke beelden dit betreft. Radiologiebeelden leveren wij standaard uit op een dvd.

** Bovenstaande gegevens bevatten een aanzienlijk gedeelte van uw medisch dossier. Doorgaans zijn bovenstaande gegevens toereikend. Mocht u meer gegevens willen opvragen, noteert u dan bij “Andere gegevens” welke onderdelen u uit uw dossier wilt ontvangen. Eventueel kunt u navragen bij uw specialist welke gegevens nog meer voor u van belang kunnen zijn.

Reden aanvraag: Second opinion Voortzetting van behandeling elders Klacht / Onvrede over behandeling Behoefte aan extra/aanvullende informatie Interesse Anders, namelijk:

Noteer hier de reden van uw aanvraag indien u voor "anders, namelijk" heeft gekozen:

Indien u opmerkingen heeft met betrekking tot deze aanvraag, kunt u die hieronder invullen:

Voeg hier een scan van uw ID-kaart of paspoort toe. Voeg een bijlage toe max. 5MB

Voeg hier een scan van ID-kaart of paspoort toe van de patiënt. Voeg een bijlage toe max. 10MB

De legitimatiebewijzen die u in dit formulier bijvoegt worden door ons verwerkt ten behoeve van het identificatieproces. Deze worden direct door ons verwijderd op het moment dat wij u/de patiënt hebben geïdentificeerd. 

Voeg hier uw handtekening toe. Voeg een bijlage toe max. 5MB

Voeg hier een machtigingsformulier toe. Voeg een bijlage toe max. 5MB

Let op: U heeft in beginsel altijd een machtigingsformulier nodig waarin de patiënt u toestemming verleent om zijn of haar dossier op te vragen. In sommige gevallen kan er een aanvraag worden gedaan zonder machtigingsformulier denk bijvoorbeeld aan aanvragen voor:
- Kinderen onder 12 jaar
- Handelingsonbekwame patiënten
- Nabestaanden die niet over een machtiging beschikken

Op onze website kunt u een machtigingsformulier vinden. U mag ook een eigen machtigingsformulier bijvoegen. Indien u geen machtigingsformulier heeft, geef dan hieronder de reden hiervoor aan:

Ik heb geen machtiging nodig omdat:

Indien gewenst kunt u hier een extra bijlage toevoegen. Voeg een bijlage toe max. 5MB

Ik wil het dossier graag op de volgende manier ontvangen: USB-stick Op papier

Heeft u het formulier volledig en naar waarheid ingevuld en een kopie van uw identiteitsbewijs en handtekening toegevoegd? Klik dan op ‘verzenden’. U ontvangt van ons een bevestiging via een mailbericht zodra wij uw aanvraag hebben ontvangen.