Bestelformulier stollingsfactorconcentraat/ Coagulation factor order form

Naam

Geboortedatum/ Date of birth

UMC-nummer/ hospital number

Telefoonnummer

E-mailadres/ Email

Behandelend arts/ Treating physician Maak uw keuze Dr. C. Eckhardt Dr. K. van Galen Dr. I. Kremer Hovinga Dr. R.E.G. Schutgens Dr. P.R. van der Valk Dr. L. van Vulpen Dr. E.J. van Beers Dr. J. Saes

Welk product gebruikt u?/ What product do you use? Maak uw keuze Advate Alprolix BeneFIX Cluvot Cofact Elocta FEIBA Haemate-P Hemlibra Kogenate Bayer NovoSeven NovoEight Rixubis Studiemedicatie Wilate

Hoeveel eenheden per ampul? Maak uw keuze 250 E 500 E 1000 E 1250 E (alleen Cluvot) 1500 E 2000 E 3000 E 1 mg (alleen NovoSeven) 2 mg (alleen NovoSeven) 5 mg (alleen NovoSeven) 8 mg (alleen NovoSeven) 30 mg (alleen Hemlibra) 60 mg (alleen Hemlibra) 105 mg (alleen Hemlibra) 150 mg (alleen Hemlibra)

Hoeveel ampullen wilt u van bovenstaande afvulling bestellen?

Indien u verschillende afvullingen wilt bestellen. Hoeveel eenheden per ampul? Maak uw keuze 250 E 500 E 1000 E 1250 E (alleen Cluvot) 1500 E 2000 E 3000 E 1 mg (alleen NovoSeven) 2 mg (alleen NovoSeven) 5 mg (alleen NovoSeven) 8 mg (alleen NovoSeven) 30 mg (alleen Hemlibra) 60 mg (alleen Hemlibra) 105 mg (alleen Hemlibra) 150 mg (alleen Hemlibra)

Hoeveel ampullen wilt u van bovenstaande afvulling bestellen?

Heeft u nog opmerkingen/aanvullingen t.a.v. deze bestelling? (Ook wanneer u aan een studie deelneemt en extra studie medicatie wilt ontvangen, geef hierbij ook aan om welke studie het gaat.)

Indien NovoEight of Hemlibra*, wilt u ook toedieningssets bestellen? Maak uw keuze Nee Ja