Gelijke kansen bij dikkedarmkanker en uitzaaiingen in de lever
Het is belangrijk dat bij zoveel mogelijk mensen met dikkedarmkanker en uitzaaiingen in de lever de uitzaaiingen chirurgisch kunnen worden verwijderd. Vaak leven zij langer dan als ze geen operatie zouden ondergaan en soms genezen ze zelfs. Het is daarom verheugend dat in een negen jaar durend onderzoek positieve ervaringen zijn opgedaan met een methode om voor meer patiënten de weg te effenen richting de snijtafel. De studie had als doel uit te vinden wat de beste systeemtherapie is – behandeling met medicijnen zoals chemotherapie – om een operatie mogelijk te maken. Daarnaast werd het ‘leverexpert-panel’ opgezet: een team van een radioloog en chirurgen dat regelmatig beoordeelt of iemand – alsnog – in aanmerking komt voor een operatie.
Is het glas halfvol of halfleeg? De nieuwste resultaten van de CAIRO5-studie deze week gepubliceerd in JAMA Oncology, kunnen op twee manieren worden uitgelegd.
Arts-onderzoeker en trialcoördinator Marinde Bond zegt: “We hadden gehoopt dat intensievere systeemtherapie een hogere overlevingskans zou opleveren voor patiënten met dikkedarmkanker die alleen uitzaaiingen hebben in de lever. Maar dat bleek niet het geval te zijn. Aan de andere kant weten we nu wel dat meer patiënten minder zwaar kunnen worden belast. Waarom? Behandelingen met meer middelen en meer bijwerkingen blijken niet te leiden tot een langere overleving; we kunnen ons dus beperken tot de behandelingen die minder bijwerkingen hebben. Bovendien hebben we ervaren dat met de inzet van een leverexpert-panel van een radioloog en chirurgen bij meer mensen uitzaaiingen kunnen worden verwijderd via een chirurgische ingreep of thermale ablatie, oftewel verhitting. Die behandelingen gaan gepaard met een langere overleving.”
Uitzaaiingen verkleinen
Jaarlijks krijgen in ons land 12.000 mensen te horen dat ze kanker hebben in de dikke darm. Vijftien procent van hen heeft op dat moment ook uitzaaiingen in de lever of ontwikkelt die later. Het beste scenario is dat een chirurg de uitzaaiingen wegsnijdt. Helaas is dit vaak onmogelijk, omdat de uitzaaiingen te groot zijn of bijvoorbeeld door bloedvaten groeien. In dat geval kan worden gekozen voor systeemtherapie. Het doel daarvan is de uitzaaiingen te verkleinen, zodat de patiënt misschien alsnog kan worden geopereerd. Systeemtherapie is in dit geval een combinatie van twee behandelingen: chemotherapie en doelgerichte therapie. Waar chemotherapie de groei remt van alle delende cellen, ook de gezonde, beperkt doelgerichte therapie zich tot specifieke kenmerken van cellen, vooral kankercellen. Bij beide behandelingen krijgt de patiënt geneesmiddelen toegevoegd via een infuus.
Bijna vijftig medische centra
Marinde: “Er zijn verschillende systeemtherapieën; de verschillen zitten in de gebruikte middelen en de hoeveelheid middelen. Maar het is onbekend wat de beste systeemtherapie is voor patiënten die alleen uitzaaiingen van darmkanker in de lever hebben. In 2014 is een onderzoek opgezet om meer kennis op te doen. Bijna vijftig medische centra, waaronder het UMC Utrecht, nemen deel. Al deze ziekenhuizen behandelen patiënten met systeemtherapie. In een kleiner aantal kunnen ook uitzaaiingen in de lever operatief worden verwijderd.”
Deelnemers
Sinds 2014 hebben ruim 500 patiënten meegedaan aan het onderzoek. Het ging om mensen die op dat moment of eerder dikkedarmkanker hadden en bij wie uitsluitend uitzaaiingen in de lever werden geconstateerd. Ook waren volgens de chirurgen in hun ziekenhuis de uitzaaiingen niet geschikt om te kunnen worden geopereerd, waarna het leverexpert-panel van de CAIRO5-studie dit bevestigde. De deelnemers kregen tot maximaal twaalf keer systeemtherapie. Tijdens deze periode beoordeelde het leverexpert-panel of de uitzaaiingen voldoende waren verkleind om toch nog te kunnen overgaan tot een operatie. Was dat het geval? Dan werd de systeemtherapie tijdelijk gestopt en onderging de patiënt een operatie. Na de operatie werd de resterende systeemtherapie gegeven.
Uitkomsten
Marinde: “We hebben naar drie belangrijke uitkomsten gekeken. Eén: hoelang na het starten van de systeemtherapie hadden de deelnemers geen toename van ziekte? Twee: hoeveel patiënten konden alsnog een chirurgische ingreep of thermale ablatie ondergaan? En drie: wat was de overleving?’
Er waren twee onderzoeksgroepen. De eerste bestond uit deelnemers met de slechtste kans op langdurige overleving. Dat waren mensen met een tumor aan de rechterkant van de dikke darm en twee bepaalde genetische mutaties. De mutaties zijn een indicatie voor een slechte overleving. Ook is van de mutaties bekend dat een bepaalde doelgerichte therapie geen effect zal hebben bij de drager. De systeemtherapie voor de ene helft van deze onderzoeksgroep bevatte chemotherapie met drie middelen (FOLFOXIRI) en bevacizumab als doelgerichte therapie. De andere helft kreeg chemotherapie met twee middelen (FOLFOX or FOLFIRI) en ook bevacizumab als doelgerichte therapie.
Geen verschil in overleving
“Vorig jaar hebben we de eerste onderzoeksresultaten gepubliceerd in The Lancet Oncology”, zegt Marinde. “We hadden achterhaald dat deelnemers uit de groep die chemotherapie met drie middelen had gekregen, gemiddeld langere tijd geen groei van uitzaaiingen hadden dan de gemiddelde deelnemer uit de groep van chemotherapie met twee middelen. Ook waren er in de groep met intensievere systeemtherapie meer patiënten die alsnog konden worden geopereerd of thermale ablatie krijgen. Maar de belangrijkste vraag is: waren er ook verschillen in overleving? Uit onze nieuwste onderzoeksresultaten blijkt dat de twee groepen op dit vlak hetzelfde scoren. Het lijkt dus niet uit te maken dat bij de ene groep de ziekte langer wegblijft en vaker chirurgie of thermale ablatie mogelijk is; de overleving is uiteindelijk hetzelfde als bij de andere groep.”
Bijwerkingen huid
Andere onderzoeksdeelnemers hadden een tumor aan de linkerkant van de dikke darm. Ook ontbraken bij hen de twee genetische mutaties. Dit was de tweede onderzoeksgroep: degenen met de beste kans op langdurige overleving.
Marinde: “Ook binnen deze groep hebben we een vergelijking gedaan. Alle deelnemers kregen chemotherapie met twee middelen (FOLFOX or FOLFIRI), maar bij de ene helft bestond de doelgerichte therapie uit bevacizumab en bij de andere uit panitumumab. Dit laatste middel heeft meer bijwerkingen dan bevacizumab; uit ons onderzoek en uit eerder onderzoek weten we dat patiënten vooral hinderlijke bijwerkingen voor de huid ondervinden. Vorig jaar hebben we gepubliceerd dat de twee groepen een even lange periode zonder verergering van de ziekte hadden. De systeemtherapie bij de ene groep maakte ook niet meer chirurgie of thermale ablatie mogelijk dan de systeemtherapie bij de andere. Nu hebben we ook geconcludeerd dat er geen verschil is in de uiteindelijke overleving.”
Minder belasting patiënt
Wat betekenen deze onderzoeksresultaten voor de patiëntenzorg? Marinde: “De intensievere systeemtherapieën leiden niet per se tot betere uitkomsten. Een advies voor beide groepen is dan ook te kiezen voor chemotherapie met twee middelen gecombineerd met de doelgerichte therapie bevacizumab; die is minder belastend voor de patiënt. Dat inzicht is een winstpunt van dit onderzoek.”
Vaker operatie mogelijk
Een ander positief resultaat is de ervaring dat het leverexpert-panel voor meer mensen de deuren opent naar de operatiekamer. “Zoals gezegd: een operatie is de beste optie”, vertelt Marinde. “Maar in de praktijk is best vaak discussie tussen chirurgen: is deze patiënt wel of niet te opereren? Zijn bijvoorbeeld de uitzaaiingen wel of niet te uitgebreid? Tijdens het onderzoek is duidelijk geworden dat het leverexpert-panel vaker een operatie mogelijk maakt.”
Hoe werkt het? Marinde vertelt hoe het ging tijdens het onderzoek: “Alle deelnemende ziekenhuizen konden via een programma een scan uploaden van de lever van een patiënt. Het leverexpert-panel beoordeelde daarna óf en hoe kon worden geopereerd. Voor het panel werd geput uit radiologen en chirurgen uit deelnemende centra. De beoordeling werd altijd gedaan door een radioloog en drie chirurgen. Als de chirurgen niet tot een eensluidende conclusie kwamen, werd ook aan twee andere chirurgen gevraagd hoe zij erover dachten. De meerderheid besliste. Dit leidde tot een zorgvuldigere beoordeling van de leveruitzaaiingen dan in de reguliere zorg; tijdens ons onderzoek kwamen ook relatief meer mensen in aanmerking voor een operatie dan in de reguliere zorg.”
Gelijke kansen
De ambitie van de onderzoekers is nu om een leverexpert-panel te introduceren in de dagelijkse zorgpraktijk. Marinde: “Patiënten die worden geopereerd, hebben een aanzienlijke langere overleving dan patiënten die alleen systeemtherapie krijgen. Het mag dus niet afhangen van het ziekenhuis waar je wordt gezien, of je al dan niet wordt geopereerd. Iedere patiënt verdient de meest zorgvuldige beoordeling. Het is essentieel dat patiënten gelijke kansen hebben om een operatie te ondergaan die levensverlengend en soms zelfs genezend is. We hopen dan ook de komst van een leverexpert-panel financieel voor elkaar te krijgen, bijvoorbeeld via subsidieverstrekkers of als verzekerde zorg.”
Opgezet
De CAIRO5-studie is in 2014 opgezet door hoogleraar medische oncologie Kees Punt uit het UMC Utrecht, toen nog werkzaam in het Amsterdam UMC, en Thomas van Gulik, inmiddels emeritus hoogleraar chirurgie aan het Amsterdam UMC. Van Guliks werk is overgenomen door chirurg Rutger-Jan Swijnenburg uit het Amsterdam UMC.
Tekst: Gerben Stolk