Steeds grotere rol DNA-onderzoek bij kanker
Leonie was 37 jaar toen ze een beurse plek in haar oksel voelde. De huisarts stelde een vergroting van de lymfeklier vast en stuurde haar door voor borstonderzoek met een mammografie. “Omdat ik nog jong ben en kanker in de familie voorkomt, ben ik vervolgens doorverwezen naar de klinisch geneticus”, vertelt ze tijdens de publiekslezing. “Toen ik te horen kreeg dat ik erfelijk belast ben, moest ik wel drie keer slikken. Ik zou eigenlijk een borstsparende operatie krijgen, maar dat werd nu afgeraden.” Inmiddels heeft ze beide borsten laten amputeren. Leonie: “Mijn eierstokken en eileiders gaan er dit jaar nog uit.”
Erfelijk belast
Klinisch geneticus Margreet Ausems vraagt Leonie hoe het gesprek met haar familie is gegaan, want ook zij kunnen dezelfde mutatie in het BRCA-gen hebben. “Met mijn zusje heb ik een verdeling gemaakt: zij belde de ene helft van de familie, ik de andere. Ook hebben we informatiebrieven van de afdeling Genetica rondgestuurd”, zegt Leonie. Ze heeft twee jonge kinderen. “Mochten zij erfelijk belast zijn, dan hoop ik dat er in de zorg nog meer mogelijk is tegen de tijd dat ze volwassen zijn.” zegt ze. Het moeilijkst in het hele onderzoeksproces vond Leonie het vele wachten. “Je zit zo in onzekerheid, en dan is er maar één ding wat je wilt: duidelijkheid.”
Jonge leeftijd
Genetische informatie bepaalt steeds vaker de behandeling van kanker. Bij Leonie gebeurde dat al bij het kiezen van de operatie. Maar ook de keuze uit verschillende soorten chemotherapie is anders bij een DNA-mutatie. “Daarnaast kun je met kennis van het DNA een betere risico-inschatting voor de patiënt maken. Zo hebben vrouwen met een mutatie in het BRCA-gen een verhoogde kans op eierstokkanker. Daarom wordt een preventieve operatie van de eierstokken geadviseerd”, vertelt Margreet. Redenen om DNA-onderzoek te doen, zijn onder meer een jonge leeftijd bij de diagnose, meerdere keren kanker hebben gehad en/of eenzelfde vorm van kanker bij twee of meer naaste familieleden. Omdat de familiegeschiedenis zo belangrijk is, tekent de klinisch geneticus met de patiënt ook altijd diens stamboom. Margreet: “Dat is ook nuttig omdat we steeds meer weten over de relatie tussen kankersoorten. Komt bijvoorbeeld in een familie zowel melanoom (huidkanker) als alvleesklierkanker voor, dan is het verstandig om erfelijkheidsonderzoek te doen.” Voor patiënten is het belangrijk dat hun huisarts of behandeld specialist hen zo nodig doorverwijst. Margreet: “Daarnaast spelen patiëntenverenigingen een grote rol voor patiënten die informatie zoeken.”
Foutje
“Bij kanker is beschadiging van het DNA in alle gevallen de oorzaak”, vertelt laboratoriumspecialist klinische genetica Marco Koudijs. Daarbij is het belangrijk om onderscheid te maken tussen het DNA dat in alle cellen van ons lichaam zit en het DNA in de cellen van de tumor. Het DNA dat in al onze cellen zit, hebben we al sinds we zijn ontstaan uit de geslachtscellen van onze ouders. Daarin zitten ook erfelijke eigenschappen. “Een tumor ontstaat doordat er ergens in het lichaam bij de celdeling iets misgaat en een foutje in je DNA komt. Dat kan gebeuren door een erfelijke oorzaak (5% van de gevallen), door omgevingsinvloeden als roken, zonlicht, alcohol, een virusinfectie of chemicaliën (20%) of door pech (75%).”
Ene tumor is de andere niet
Als bij de celdeling een foutje in het DNA ontstaat, kan een cel ongeremd gaan delen. “Inmiddels weten we dat elke tumor anders is. De ene borstkanker is de andere niet. Dat vraagt om verschillende behandelingen”, vertelt internist-oncoloog Jeanine Roodhart. De tijd dat er, zoals vroeger, één chemo was voor alle borstkankers, lijkt voorbij. “We gaan steeds gerichter behandelen. De keuze voor een bepaalde chemotherapie of immunotherapie wordt steeds vaker gemaakt op basis van de genetische vingerafdruk van de tumor. Dat levert soms enkele jaren levenswinst op.”
Voor een deel gebeurt het al, maar de toekomst ziet er volgens Jeanine steeds meer zo uit: bij kanker wordt een biopt (hapje) van de tumor genomen. Het DNA ervan wordt uitgelezen. Ook worden er tumorcellen in het lab gekweekt om er medicijnen op te testen. De patiënt krijgt het medicijn dat het beste aanslaat. “Maar wordt dat niet heel erg duur, al die persoonsgerichte behandelingen?”, vraagt iemand uit de zaal aan Elsken van der Wall, voorzitter van het speerpunt Cancer en van deze publieksavond. “Zo voorkom je dat je patiënten onnodig blootstelt aan medicijnen die niets uithalen en vervelende bijwerkingen kunnen hebben”, antwoordt Jeanine. “En omdat je dure kankermedicijnen alleen inzet als ze aanslaan, bespaar je ook op de kosten.”
Zeesterren en krabben
Bestaat het vermoeden dat er een genetische afwijking in de familie voorkomt, dan wordt er gericht DNA-onderzoek ingezet. “Daarbij wordt naar één of enkele genen gekeken. Maar je kunt ook heel breed naar het DNA kijken”, vertelt internist-oncoloog Rhodé Bijlsma. De techniek is er en de uitvoering van dit onderzoek wordt steeds goedkoper. “Lees je heel veel, of zelfs alle genen uit, dan haal je ook veel meer informatie uit het DNA. Daardoor krijg je ook bijvangst. Vergelijk het met een sleepnet: daar haal je niet alleen de vissen mee op die je wilt, maar ook zeesterren en krabben.” Bij breed DNA-onderzoek kun je als bijvangst te weten komen dat iemand bijvoorbeeld een hoger risico heeft op een erfelijke hartziekte of dementie. “Dat kan ingrijpend zijn voor de patiënt en de familie, bijvoorbeeld bij aanleg voor een ernstige ziekte die niet te voorkomen en niet behandelbaar is. Of als je een genvariant hebt die jouw gezondheid niet treft, maar wel van belang is bij een kinderwens of voor je kinderen. Rhodé: “Omdat we steeds vaker breed DNA-onderzoek doen, moeten we van tevoren goede afspraken maken met de patiënt wat hij of zij wil weten over die bijvangst.”
De enorme vaart die DNA-onderzoek de afgelopen decennia heeft genomen, benadrukt het belang daarvan. Was in 1995 van nog maar vijf genen bekend dat een foutje daarin een ziekte kan veroorzaken, in 2019 zijn dat er honderden. Van kanker en hartziekten tot en met nierziekten en zeldzame stofwisselingsziekten. Kennis over het DNA speelt zodoende een steeds grotere rol in preventie, diagnostiek en behandeling én bij erfelijkheidsonderzoek bij familieleden.