Bezwaarformulier

Naam en voorletters

Geboortedatum

Geslacht M V

Patiëntnummer

Bezwaar: Ik heb bezwaar tegen het gebruik van mijn resterend lichaamsmateriaal voor wetenschappelijk onderzoek. Ik heb bezwaar tegen het gebruik van mijn medische gegevens voor wetenschappelijk onderzoek. Ik heb bezwaar tegen het gebruik van mijn resterend lichaamsmateriaal voor onderwijs . Ik wil niet geïnformeerd worden over toevalsbevindingen, ook niet als deze van direct belang zijn voor mijn gezondheid of die van mijn familieleden. (Uw lichaamsmateriaal wordt dan niet gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek of onderwijs.)

Vult u dit formulier in namens een patiënt die dit zelf niet kan invullen? Schrijf dan op wat uw relatie is tot deze patiënt.

Relatie tot patiënt

Plaats

Datum